Formulaire à l’intention des Associations œuvrant pour la protection animale LimeSurvey

Formulaire à l’intention des Associations œuvrant pour la protection animale

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FORMULAIRE À L’INTENTION DES

ASSOCIATIONS ŒUVRANT POUR LA PROTECTION ANIMALE

Vous êtes une association non-refuge œuvrant pour le bien-être animal ?
Nous vous invitons à remplir ce formulaire en vue de réaliser une cartographie des associations qui œuvrent pour la protection animale.

Si vous êtes un refuge agréé, ce formulaire ne vous concerne pas.

Conformément au Règlement Général de Protection des Données, les informations signalétiques communiquées par une personne physique seront traitées conformément au Décret relatif au Code wallon du Bien-Être Animal. La Direction de la Qualité et du Bien Être animal (SPW ARNE), traite celles-ci en vue de réaliser une cartographie des associations qui œuvrent pour la protection animale.

Généralités

* Nom de l’association

* Responsable

* Adresse : Rue + Numéro

* Adresse : Code postal + Localité

N° d’entreprise (s’il existe)

* Tél

* Mail

Statut juridique

* Statut juridique

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

Association sans but lucratif (asbl)
Fondation
Société à finalité sociale
Autre (précisez)

Activités de l'association

* Activités de l'association (indiquez 0 si pas d'animal concerné par l'activité)

	Nombre d’animaux concernés en moyenne par an
l'aide à l'adoption
l'aide à l'adoption d’animaux venus de l'étranger
la stérilisation de chats errants
la gestion et la supervision de familles d'accueil
l'organisation de la prise en charge d'animaux abandonnés, perdus et errants
la prise en charge d'animaux ne pouvant être mis à l'adoption
l'aide et l'assistance aux animaux en situation de maltraitance
Soutien à l'accessibilité des soins vétérinaires ou de l'alimentation pour animaux appartenant à des personnes précarisées
Éducation (animaux perturbés, handicapés ou dangereux…)

* Quelles espèces d'animaux sont concernées ?

Cochez la ou les réponses

Chiens
Chats
Lapins
Furets
Souris ou rats
Équidés
Vaches
Cochons
Chèvres
Volailles
Oiseaux
Poissons
Reptiles repris sur la liste positive
Reptiles non repris sur la liste positive
Mammifères non repris sur la liste positive
Autre (précisez)

Autre activité de l'association

	Public cible	Types et nombres d’actions annuelles
Sensibilisation au bien-être animal

Autre(s) activité(s) ?

Fonctionnement

* Date du début d’activité

Format : dd.mm.yyyy

* Nombre de personnes actives au sein de l’Association (en équivalents temps plein)

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ

* Nombre d’adhérents soutenant l’association :

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ

* L’association dispose-t-elle d’infrastructures propres, ou du moins réservées à ses activités ?

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

Non
Oui, au domicile du responsable ou d’un des membres
Oui, dans un bâtiment dédié exclusivement aux activités de l’association
Oui, plusieurs centres opérationnels

* Les activités impliquent-elles la présence d’animaux au sein des infrastructures de l’association ?

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

Jamais
Occasionnellement
Toujours

* Avez-vous demandé l’agrément refuge ?

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

Oui – et l’association ne l’a pas obtenu
Non

* Rayon d’action

Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous

Ma commune
Ma commune et communes voisines
Wallonie
Belgique
Autre :

* Partenariat avec (précisez à chaque fois le nombre)

	Nombre de partenariat(s)
Une/plusieurs familles d'accueil
Un/plusieurs refuge(s)
Une/plusieurs commune(s)
Une/plusieurs association(s) wallonne(s)
Une/plusieurs association(s) extérieure(s) à la Wallonie
Une/plusieurs entreprise(s)
Une/plusieurs vétérinaire(s)

Autre(s) partenariat(s) ?

Partenariat(s)
Nombre de Partenariat(s)

* L’association est-elle membre d’une association fédératrice ?

Supports de communication

Adresse du site internet
Réseaux sociaux
Publications dans les journaux
Autres ?

Financement

* Votre budget annuel moyen (dépenses) en €

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ

* Sources de financement (indiquer la proportion en %)

Fonds propres
Fonds générés par l'association (tombola, vente d'objets, événements…)
Récoltes de dons « nature » (croquettes, etc.)
Subsides régionaux communaux ou autres
Dons et legs

* Préoccupations principales et besoins de l'association (mettre un ordre de priorités 1/2/3)

Classez les éléments de la liste de gauche en commençant par le plus important jusqu'au moins important. Check at least 3 items

Vos choix:

	Votre classement:
1:
2:
3:

Cliquer sur les ciseaux à coté de chaque élément à droite pour enlever la dernière entrée de votre liste classée

Remarques

Remarques : précisions que vous souhaiteriez apporter sur votre association, suggestions…